Erstantrag



Verlängerungsantrag

1.) 

Name des/der Versicherten:

Anschrift:

geb.:

Versicherungsnummer:

2.)

Ich beantrage Kostenerstattung für eine ambulante interdisziplinäre Adipositastherapie

für:



mich



folgenden Angehörigen:

3.)

Eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung liegt diesem Antrag bei.

4.)

Die Behandlung wird durchgeführt durch das

Adipositas-Zentrum an der Augusta-Kranken-Anstalt
Dr.-C.-Otto-Str. 27
44879 Bochum

FON: 0234-517-4900/-4905    FAX: 0234-517-4613

5.)

Ich weise darauf hin, dass die hiermit angeforderten personenbezogenen Daten von Kostenträgern nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches (§35. I, 1, SGB I) als Sozialgeheimnis zu wahren sind und nicht unbefugt offenbart werden dürfen.

Mir ist bekannt, dass die hiermit angeforderten personenbezogenen Daten unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen des Sozialgesetzbuches (§284, I, Nr.4, SGB V) erhoben werden; ihre Kenntnis ist für den Kostenträger zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung notwendig.

Ort, Datum

Unterschrift Versicherter