Ärztliche Bescheinigung
über die medizinische Notwendigkeit einer interdisziplinären
Adipositas-Behandlung
| Name: | ______________________________________ | Vorname: | ______________________________________ |
| geb.: | _____________ | ||
| Körpergewicht: | _____________ kg | Körpergröße: | _____________ cm |
| BMI: | _____________ kg / (m)2 |
Letzte Laborwerte vom: _____________
(soweit vorhanden)
Zutreffende Indikation:
(bitte ankreuzen)
| | BROCA > 50% | Adipositas als Krankheit/Adipositas permagna (§ 27 SGBV - Krankenbehandlung) |
| | BROCA > 30% | mit folgenden Begleiterkrankungen im Sinne des SGBV (§ 23 und § 40 - Vorsorge- und Rehamaßnahme): |
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Art und Umfang der Behandlung:
| a) Art der Behandlung | Einzeltherapie | |
| Interdisziplinäre Gruppentherapie | ||
| b) Voraussichtliche Anzahl der Sitzungen | ____________ | |
| c) Jeweilige Dauer der Sitzungen | ____________ | |
| d) Behandlungskosten | ____________ | |
Welche ambulanten und stationären Behandlungen/Diäten wurden bereits durchgeführt?
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Datum |
Stempel/Unterschrift |
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